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由真空采血管中抗凝劑引起的血小板假性減少

目前臨床血常規(guī)檢驗(yàn)多使用由EDTA-K2（乙二胺四乙酸二鉀）做抗凝劑的一次性真空采血管靜脈采血，由于靜脈采血,方便、準(zhǔn)確，誤差小，在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院均已普及。而EDTA對(duì)各種血細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)影響較小，是國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)型委員會(huì)（ICSH）推薦用于血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)計(jì)數(shù)的常用抗凝物質(zhì)。然而有極少數(shù)患者的血小板會(huì)與EDTA產(chǎn)生聚集，造成血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)時(shí)血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)假性減少，也就是發(fā)生EDTA依賴性假性血小板減少（PTCP），這樣就會(huì)給臨床醫(yī)師的正確診斷帶來(lái)不便和麻煩。

案例經(jīng)過(guò)

我曾經(jīng)遇到一名男性患者，68歲，自述在洗浴當(dāng)中發(fā)現(xiàn)腰骶部有一核桃大小的腫物擬入院行手術(shù)切除而收入普外科，查體：全身皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹（－），腰骶部可觸及一3×4cm的腫物，余無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征，在做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，先后兩次檢驗(yàn)血常規(guī)中的血小板均為0×109/L, 而凝血四項(xiàng)(PT,APTT,TT,FIB)均正常；為排除血液系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科，當(dāng)日上午血液內(nèi)科復(fù)查血常規(guī)----血小板仍是0×109/L, 我看著化驗(yàn)單，心中在想：這個(gè)患者三次檢驗(yàn)血小板均為0×109/L,但他居然沒(méi)有任何出血癥狀實(shí)在是蹊蹺，于是我給該患者加做了一個(gè)血涂片，在顯微鏡下進(jìn)行血細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察時(shí)，發(fā)現(xiàn)血小板不少且呈簇分布，在片尾還有大片狀的血小板聚集。我隱隱感覺(jué)：這個(gè)患者不像是血液病，他的血小板極有可能是假性的減少，并且很可能是由真空管中的EDTA抗凝劑引起的血小板假性減少。第二天患者行骨髓象檢查，骨髓象示：三系增生，巨核細(xì)胞和血小板的數(shù)量、形態(tài)均正常。

骨髓象的結(jié)果更支持了我的考慮，為進(jìn)一步查明原由，我立即配制草酸銨稀釋液（WHO建議血小板計(jì)數(shù)的濃度為10g/L）準(zhǔn)備再給這個(gè)患者進(jìn)行手工血小板計(jì)數(shù)，并且預(yù)備了檸檬酸鈉和肝素兩種不同抗凝劑的真空采血管對(duì)該患者進(jìn)行血小板復(fù)查和比對(duì)。下午，我?guī)Ш蒙衔鐪?zhǔn)備的這三件“寶貝”，親自爬樓到九層的血液內(nèi)科給患者采血，這個(gè)患者，別看是六十多歲的老人，起色很好，身材敦實(shí)，非常健談，說(shuō)自己啥病都沒(méi)有，就是屁股上有個(gè)肉疙瘩來(lái)做手術(shù)的。

我耐心和他解釋說(shuō)，這次復(fù)查不收你費(fèi)用，是我個(gè)人對(duì)你的血小板數(shù)量有些懷疑，也是為你的手術(shù)做準(zhǔn)備的。半小時(shí)后手工計(jì)數(shù)的血小板結(jié)果是：190×109/L，肝素和檸檬酸鈉抗凝的血小板計(jì)數(shù)分別是155×109/L和175×109/L，所復(fù)查的血小板數(shù)均在正常范圍，結(jié)合凝血檢驗(yàn)、血涂片和骨髓象結(jié)果證實(shí)該患者為EDTA依賴性假性血小板減少（PTCP）。

我馬上和血液內(nèi)科的主任通了電話，告訴他這個(gè)患者其實(shí)血小板并不少，只是由于某種原因發(fā)生了EDTA依賴性假性血小板減少，并且把整個(gè)復(fù)查血小板的經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)要的敘述了一下；電話另一端喜悅的說(shuō)，“這樣我們?cè)谠\斷上的一些疑惑也就消除了，不然我們就要報(bào)病危，該輸血小板了?！?/span>

之后患者又復(fù)查過(guò)幾次血小板，手工計(jì)數(shù)一直在正常范圍，沒(méi)有多久這個(gè)患者轉(zhuǎn)回普外科順利完成了手術(shù)，（病理證實(shí)為脂肪瘤）康復(fù)出院。

分析與心得

EDTA依賴性假性血小板減少（PTCP）的發(fā)生率極低，文獻(xiàn)報(bào)道在0.09%～0.21%左右，機(jī)制目前還不完全清楚，可能與EDTA作為抗凝劑引起的免疫介導(dǎo)的血液中冷抗血小板自身抗體有關(guān)，可見(jiàn)于少數(shù)正常人，也見(jiàn)于自身免疫系統(tǒng)疾病，淋巴瘤，肝硬化的患者。當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)與癥狀體征不符的血小板減少的患者應(yīng)考慮到PTCP的發(fā)生，有效的方法是立即進(jìn)行血涂片檢驗(yàn)觀察血小板數(shù)量和形態(tài)，其操作既簡(jiǎn)便易行，又能達(dá)到去偽存真的效果，必要時(shí)還可以手工通過(guò)改良紐曼計(jì)數(shù)板進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，雖然繁瑣，費(fèi)時(shí)，但是血液內(nèi)科的醫(yī)生推崇的計(jì)數(shù)血小板的“金指標(biāo)”，這樣就避免了誤診，誤治的發(fā)生。

隨著全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀技術(shù)迅速發(fā)展和應(yīng)用普及，醫(yī)務(wù)人員對(duì)儀器的依賴性越來(lái)越強(qiáng)，相反對(duì)顯微鏡下血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)越來(lái)越不重視，從而出現(xiàn)檢驗(yàn)專業(yè)的畢業(yè)生鏡下功夫很差，不認(rèn)識(shí)WBC,RBC的大有人在。檢驗(yàn)界的前輩王淑娟教授早就說(shuō)過(guò)“三大常規(guī)技術(shù)是臨床檢驗(yàn)之母，形態(tài)學(xué)是基礎(chǔ)，又是看家本領(lǐng)”，

之所以我國(guó)老一代檢驗(yàn)專家（葉應(yīng)嫵、朱忠勇、王淑娟、王金良、倪贊明）在檢驗(yàn)各領(lǐng)域的發(fā)展做出突出貢獻(xiàn)，有著一個(gè)共同的特點(diǎn)就是，老前輩們有扎實(shí)的形態(tài)學(xué)功底?？萍及l(fā)展的今天，檢驗(yàn)醫(yī)師更不能過(guò)分依賴于儀器設(shè)備，好高騖遠(yuǎn)，丟掉最基礎(chǔ)的細(xì)胞形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，不然只會(huì)是誤入歧途，造成無(wú)根之木，無(wú)源之流。

總結(jié)

作為一名合格的檢驗(yàn)醫(yī)師，要有責(zé)任心，不能怕麻煩，遇到一些少見(jiàn)的病例，心中得多問(wèn)幾個(gè)為什么，要勤于復(fù)查和比對(duì)，這樣我們發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告才能做到心中有數(shù)，才是對(duì)臨床有參考價(jià)值，有意義的。